Inschrijfformulier


Hierbij schrijf ik mij in voor de lessen Tai Chi Tao


naam:______________________________________________M / V

adres:___________________________________________________

postcode:________________ plaats:__________________________

telefoon:__________________ mobiel:_________________________

emailadres: ______________________________________________


Het lesgeld, 95 euro voor 10 lessen, maak ik over op girorekening: NL48 INGB 0003 4506 10  -  t.n.v. Meulenbroeks, onder vermelding van de lesdag.

Hieronder geeft u de voorkeursles aan.

O Maandagavond
, Tai Chi Tao
Van 20.00 tot 21.00 uur. Locatie: Liendertseweg 101, tegenover de Esso-pomp, links naast de aula!!!

O Dinsdagavond, Tai Chi Tao
Van 20.00 tot 21.00 uur. Locatie: Gymzaal van de Michaelschool, van Almondstraat 2, Amersfoort.

O Woensdagochtend
, Tai Chi Tao
Van 10.00 tot 11.00 uur. Locatie: Gebouw Speeltuin Kruiskamp, Pullstraat 3, Amersfoort.



Evt. medische indicatie of klachten: ___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________




Ik besef dat Tai Chi Tao geen vervanging is voor medische hulp.



Datum: Handtekening:
__________________ _____________________________



Stuur naar (mailen mag ook):
Alex Meulenbroeks
Planciusstraat 29
3814 TP Amersfoort